经常有全国各地的家长来信询问孩子的病情。“孩子得了精神分裂症有什么办法?”、“双相障碍吃药效果不理想怎么办?”、“孩子精神分裂了请老师指导帮助”等等,这些问题不仅让人难以回答,也无法一一回答。家长对精神障碍的无知,大大增加了医生解答问题的难度。
青春期精神分裂症发生于10-18岁这个特殊的年龄阶段。这是一个矛盾重重的年龄段,孩子身心发展不同步,心理发展滞后于生理发展,心理极度渴望自由,而自由的条件又欠成熟,体内激素水平不稳,男女第二性征出现,孩子心理矛盾多,情绪波动大,举止叛逆难懂,所以这个时期又称之为心理断乳期,是精神心理障碍的高发期。如果处理不当,很容易将青春期常见的情绪行为波动反应,误诊为精神分裂症、双相障碍等精神疾病,从而给孩子的后期发展蒙上巨大的阴影。
在目前的精神疾病诊断和分类体系中,ICD-11、DSM-V中文版未公开发行,国内主要采用的还是ICD-10、DSM-4、CCMD-3三种诊断标准。相比较之下,笔者觉得美国的DSM五轴诊断系统更加靠谱,从患者的临床综合症状(轴I),到患者是否存在人格障碍或发展性障碍(轴II),病因层面的应激反应状态(轴III),同时还考虑患者是否伴有躯体疾病,对精神障碍产生影响(轴IV),最后对患者的整体社会功能水平(轴V)作出评价。这五个纬度,可以帮助我们更加全面地认识和评估精神分裂症或双相障碍,通过对症状、病因、人格水平、社会功能的分析,还可以对预后做出粗略的预估。因为这个系统比较复杂,医生的时间成本高,目前有被ICD-10替代的趋势。
目前已经进入5G时代,互联网医院如雨后春笋,患者足不出户就可以向全国各地专家问诊,咨询病情。由于网上问诊的特殊性,医生无法直接检查观察患者,所以就需要家长提供详尽的病情资料,供网上医生参考,以提高诊断的精准性。为了方便患者及家长在网上咨询病情,本文以精神医学结合社会医学的双重视角,详细分析精神分裂症、双相障碍等疾病诊断所需要提供的病史资料。当然,也同样适用于强迫症、抑郁症、焦虑症、疑病症等功能性精神障碍的病史采集。
【1、咨询主题:用一句话概括你的问题及时间】
咨询主题相当于病历中的主诉,用简洁的语言、词汇描述疾病的核心症状和时间。好的咨询主题,有助于接诊医生,从大量的来信或邮件中,迅速简易筛选出值得帮助、可以帮助的患者,医生的工作量很大,时间成本很高,特别是那些高知名度的专家,每天要处理各种各样的患者来电来信和邮件。网上问诊不同于传统的面诊。到医院看病,你描述不清楚,医生可以补充提问。
互联网是一个开放的世界,患者与医生不见面,如果连最基本的病史资料都无法提供,医生用鼠标轻轻一点,很容易就跳过了你的邮件或来信,你就失去了这个问诊的机会。大专家的前期准备工作,往往都是助理来处理的,一个助理有可能要同时服务几个专家,每天忙得天昏地暗,所以病史资料规范完整,会让助理觉得你求诊用心,态度真诚,更愿意帮助你。
【2、 基础资料:称呼、性别、年龄、文化、职业】
精神分裂症、双相障碍、抑郁症、神经症等精神障碍不是纯粹的医学问题,它们往往与患者难以胜任特定年龄、特定发展阶段的发展任务有关。不同的性别、年龄、文化层次、生长环境、职业背景,即使在同一种精神疾病上的具体表现,也可能有着非常显著的区别,所以这项资料也是必不可少的。
【3、目前问题的主要表现(认知、情绪、行为表现、生理症状)及持续时间】
本项是精神分裂症患者病情的核心描述。需要报告患者在认知方面的特点,比如有无感知觉异常,有无幻觉,幻觉的具体表现及内容,是一直持续存在,还是偶尔发生,在什么时间和环境中发生,可以举例说明。患者有无妄想性症状、思维联想困难、思维逻辑错乱等认知问题。此外,还要对患者的情绪情感反应有无异常,做具体描述。
精神分裂症、抑郁症等精神障碍的行为大多数是异常的,如发呆、傻笑,自语、怪异、愚蠢、幼稚等。有的精神障碍患者,还伴有不同程度的躯体症状,也须一并描述。在交待各种精神症状的同时,最好能讲清症状出现的时间、频率。
【4、对工作、学习和生活造成的影响】
这一条主要考察心理问题或精神障碍对患者社会功能的损害情况,看病情对患者的身体、心理、工作、学习、生活等造成了哪些影响,具体是如何影响的,还要注意影响的轻重程度,仅仅是工作效率下降,质量降低呢,还是功能基本丧失呢。对社会功能异常的持续时间、频率,也要具体描述。是一直影响了还是偶然影响,轻重不同,对病情的判断也不一样。
【5、首次出现问题的时间、起因及表现】
这一项对病情性质、严重程度及预后的判断有参考价值,但不为临床医生所重视,大多数医生也只是一问而过,而没有将它提到一个重要的位置上来。在临床工作中,我们可以发现,随着患者到处求医咨询,当下的症状与最初的症状已出现了较大的区别,有不少患者病情发反而比初期更重了,这就提醒我们应该回过头,看看初发时的表现和动因,反思过去的诊疗思路是否有问题。
但在实际工作中,很少有家长这么做,往往认为是病情发展恶化了。根据多年的工作总结来看,有一部分精神异常的患者,对初发的诱因和症状同步处理后,就可以得到很好的病情缓解,甚至消失了。
【6、过去就医求助经历及经验教训总结】
对过去的总结和回顾是必要的,它可以帮助我们重视审视病情。精神分裂症、双相障碍也好,抑郁症、神经症也罢,都需要一个长期自我完善和发展的过程。在这个漫长的成长历程中,很多人只会盲目地奔跑,却从不曾停下脚步来冷静思考。
如果一个人的方向是错误的,时间越长,跑得越快,你也会离目标越来越远。本项主要包括曾在哪些地方求治,使用了什么方法,用过哪些药物,哪些是有价值的,有哪些方面改善了,还存在什么问题,今后的康复重点任务是什么,如何去实现它。同时也要总结其中的失败和教训,以减少以后就诊再走弯路。
【7、成长经历与家庭环境】
在精神医学中,这部分属于个人成长史的一部分,虽然也可能会被采集到,但很少会成为精神科大夫的关注重点。人是在具体的环境中长大的,特别是当我们年幼无知没有能力的时候,成长环境对一个人的影响,往往超出了我们成人的合理想象,没有那种亲身经历,也是很难感同身受的。
本条主要提供患者的成长历程,特别是有无抱养、寄养、隔代抚养等特殊经历,家庭教育方式如何,患者早期与父母及其他重要人员的关系怎样等等。成长过程中有无经历创伤事件,包括但不限于被打骂、忽视、虐待、遗弃、惊吓、求全责备、重男轻女、父母关系紧张等情况,提供病史时应对上述情况做说明。
有的经历已经遗忘或想不起来,也请说明,如果医生认为有必要,会使用特殊技术来重新唤醒遗忘事件。成长经历、家庭环境与精神分裂症、双相障碍等疾病存在直接或间接的联系。至于如何联系,可以参考我的其它文章,也可以将自己置于那种环境中进行合理想象感受。
【8、患者自身的恋爱婚姻情感状况】
本项适用于成年患者,从情感状态、婚姻质量、情感反应模式来考察患者的心理成熟度,包括患者是否单身,恋爱次数及有无特殊经历,目前是否已婚、离异、丧偶等。如果已婚,对目前的婚姻满意度如何,有哪些不满意的地方。
【9、过去发生过哪些印象深刻的事情】
这是影响生活质量、压力水平、应对机制的成长事件,需要提供的事件包括看不惯的事,想不通的事,做不到的事,放不下的事,说不出的事。这些事情对患者有无影响,影响如何,哪些方面受到影响。如果没有也请予以注明,如果有的话需要具体说明。
【10、个性特征的优势与不足】
个性是认知、情绪和意志行为等心理过程的中介环节,任何外界的影响,首先需要经过人格的中介,然后才会显现具体的影响结果。同时,个性特征也反应了患者心理发育的成熟水平,对判断病情和预后也有重要意义。需要详细分析患者个性的特点,包括优势的一面和劣势的一面,患者是如何处理优势与劣势之间的关系的。
【11、家庭两系三代人的重要事件】
本项是从家庭和家族层面考察精神分裂症、双相障碍、抑郁症、严重失眠症等精神障碍的成因和解决途径,家庭历史和文化传承对精神障碍的影响,并不为多数医生所认同,但是根据我们多年的临床经验来看,这些事件是有可能对患者产生潜移默化的影响的。主要包括家族中有无精神疾病遗传情况,家族成员有无被遗弃、被害、重大疾病、谋杀、意外身亡等特殊情况,有无赌博、吸毒,获得意外之财等。15岁之前家中有无与患者关系密切的重要亲人去世,两系三代重要亲人中有无夭折、流产、婚外情、家庭暴力等问题。如果条件允许,可以向上辈咨询自己不清楚的情况。
【12、希望得到医生哪些帮助】
自助者,人助者。要想获得理想的康复水平,需要患者、家人付出时间和精力,投入情感和金钱,那些指望不劳而获、空想天上掉陷饼的患者,是很难获得理想的康复水平的,只有那些勇于正面现实、自我拯救的患者,才有可能重获得健康人生。有一句话说得好:你永远唤不醒一个装睡的人。你想获得医生哪些帮助,你愿意为实现康复付出什么样的努力,这个你可以一并告知。
病史资料采集和使用的补充说明
看到上述一套完整精神分裂症病史资料,很多人头脑发炸。我不知道患者和家属会有什么样的感受。全部资料采集下来,大约需要2-3小时间,甚至需要分次完成。
精神科医生主要关注上述第1项至第6项的资料,主要是症状、病程、社会功能受损情况,大夫依据这些资料,结合脑电图、MRI、CT等影像学辅助资料,在短时间内对疾病的性质、严重程度、对症用药迅速作出判断,少则5分钟以内,长则20-30分钟。经常有读者来信说,自己辛辛苦苦排了很长时间的队伍,才挂上专家号,结果问了几分钟,大夫就开出了处方。现在精神科医生人数不足,每天门诊要看大量的患者,平均分配到每一个患者身上的时间是很有限的,所以采取简要、迅速的诊治方法,也是无奈的选择,你支付了一个50元的挂号费,总不能指望专家你花费两三个小时看病吧,那么多患者在等着叫号呢。
上述第第7项至第12项资料,精神科大夫往往一带而过或是直接跳过,这后6项资料主要从社会学视角看精神分裂症的病因,为药物控制精神症状以后,开展心理社会功能康复服务的,药物无法让精神分裂症患者心理成熟起来,也难以提升患者的自我与环境整合能力、应对刺激的耐挫力,增加社会适应能力,重新融入社会生活,是精神分裂症、双相障碍等精神障碍康复的终极目标。
全面评估,正确诊断是青春期精神分裂症全面康复的必要条件,它关系到患者的治疗方案、治疗效果和人生前途,需要非常慎重。精准诊断是建立在丰富的临床资料、细致的精神检查、医生的细心观察的基础上,结合患者年龄、文化、问题特征、病程时间、功能损害程度、成长环境、家庭背景、遗传史等资料,并考虑到孩子未成年的特殊情况,慎重评估后作出比较妥善的结论,并根据后期病情发展变化情况,再适时进行修正,这是一个动态的评估过程。
付出了,努力了,不一定实现满意的目标,但是不努力,肯定无法实现理想的目标。多年以后,你会发现,你曾经为此付出的辛苦和努力,都是值得的!